​新疆农业大学监控中心调阅视频申请表

申请人

填写

单位（班级）

申请人

证件号（学号/身份证号）

联系方式

调阅位置（区域）

调阅时间起止

     年  月  日  时  分至     年  月  日  时  分止

调阅事由及主要内容

□  1.贵重财务被盗或遗失（符合立案标准）；

□  2.发生诈骗；

□  3.发生交通事故；

□  4.发生治安纠纷；

□  5.发生安全事故；

□  6.发生其它重大案事件；

□  7.其它原因：                                     

申请人承诺：

    本人保证申请事实属实，并承诺申请调阅监控视频出于合法、正当的目的。本人将严格遵守学校对监控视频的有关管理规定和要求，不拍照、不拷贝、不外泄，不翻阅申请范围以外其他不相关录像，并承诺对调阅监控视频过程中发现的有关问题、监控视频内容，以及校内监控位置、拍摄角度、抓拍范围等相关信息严格保密。如有违反，本人全责承担相应后果。

申请人签字：                    年    月   日             

申请人

单位

填写

学工办（研工办）意见

（申请人为学生）

（请说明是否符合视频调阅规定）                       

负责人签字：

盖章

年    月   日

单位领导意见

（申请人为师生员工）

（请说明是否符合视频调阅规定）                       

负责人签字：                        

盖章

年    月   日

保卫处（武装部）

（武装部）

填写

总值班室意见

负责人签字：        年   月  日

保卫处（武装部）

分管领导意见

签字：             年   月  日

保卫处（武装部）

主要领导意见

（需审核签批时）

签字：             年   月  日

主管校领导意见

（需审核签批时）

签字：             年   月  日

监控

中心

填写

出具调阅时间

      年  月  日  时  分至    年  月  日  时  分止

查询结果

操作员签字